בשאלון הבא 12 משפטים. 

עליך לכתוב עבור כל אחד מהמשפטים עד כמה הוא מאפיין אותך ונכון עבורך.

הטווח מוגדר מהמשפט:
מאוד נכון – עבור משפטים שמאוד מאוד נכונים עבורך

נכון – עבור משפטים נכונים במידה רבה.

אמצע – עבור משפטים שאינך יודע להחליט בוודאות אם נכונים תמיד או לא נכונים או שאינם רלוונטיים עבורך כי אינך מכיר את התופעה המפורטת.

לא נכון – עבור משפטים שאינם נכונים עבורך בד"כ.

בכלל לא נכון – עבור משפטים שלגמרי אינם נכונים לגביך ושונים והפוכים מהרגשתך.