שאלון זה הינו שאלון אבחון בסיסי וראשוני על פי הרפואה הסינית. 
בשאלון מספר שאלות כלליות הנוגעות לתלונה העיקרית (הבעיה המרכזית בה רוצים לטפל), תלונות משניות וגם – מצב רפואי כללי.

בצד ימין תוכלו לסמן את התשובה הנכונה עבורכם.
פרטי השאלון אינם נחשפים ונעשית שמירה מירבית על פרטיותך.

עפ"י שאלון זה אוכל לתת לך הצעת טיפול ברפואה סינית ונבחן כיצד להתקדם.
בפגישה הראשונה ובטיפול, תערך אבחנה מקיפה המתבססת על שאלון זה בהתאם לצרוך בה נבדוק לעומק את המצב הרפואי, התלונה העיקרית וניקח מדדים נוספים (בדיקת דופק סינית, בדיקת לשון וכו').

התשובה תישלח אליך בדואר אלקטרוני בהקדם האפשרי. בחלק מן השאלות, הנוסח הוא בלשון זכר מטעמי נוחות בלבד אך מיועד לשני המינים.